| 監修者 | |
 | 株式会社400F オンラインアドバイザー 伴海 大介 公的保険アドバイザー / 2級FP技能士 / 証券外務員二種 |
医療保険の手術給付金とは
手術給付金は、病気やケガの治療に必要な手術を受ける際に、医療保険から受けとれる給付のことです。
通常、医療保険では手術の種類に応じて給付金が定められており、手術によっては入院給付金の日額の10倍や20倍、あるいは固定額が支給されることがあります。
手術給付金の支払い回数には、保険期間内であれば複数回支払われるものや、特定の期間内で一回限りの支払いのものなど、保険商品によって異なる条件が設けられていることが一般的です。
また、手術給付金は患者が入院しているかどうかに関わらず支給されることが多いですが、入院時の手術と外来時の手術では支給条件が異なり、全ての手術が保障対象に含まれている訳ではありません。
医療保険を選ぶ際には、手術給付金の支払回数を含め、どの手術が給付金の支払い対象になるのかを事前に確認することが重要です。
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医療保険の手術給付金は、手術を受けた際に受け取れる保険金ですが、保険によっては、手術の種類によって給付金額が定まっていたり、あるいは一定額の給付となるものがあったりします。
基本的に手術を受けると受け取れますが、こちらも保険によっては、入院中の手術と外来手術で給付額が異なったり、もしくは外来手術では給付対象外となっている保険もあるのでご注意ください。
手術給付金の給付対象となる手術
手術給付金の給付対象となる手術は保険会社や商品ごとで様々ですが、大きく2つのカテゴリーに分類されます。
どちらのカテゴリーも幅広い手術内容が給付対象となっていますが、医療保険に加入する前に必ず確認するようにしてください。
公的医療保険に連動する約1,000種の手術
昨今では、公的医療保険に連動する約1,000種類の手術内容を保障対象とする医療保険が主流となっています。
具体的な保障範囲については、公的医療保険制度の医科診療報酬点数表に手術料が記載されている手術が対象です。
なお、保険会社によっては創傷処理や抜歯手術など、一部の手術内容を給付条件から除外している場合があります。
また、自分の受けた手術が給付の対象となるかどうかは、自己判断が難しい場合も多いため、手術を受ける際は公的医療保険の対象かどうかを医師に確認すると良いでしょう。
保険会社所定の88種の手術
一部の保険会社では、別表として88種類の手術内容を給付対象としている医療保険もあります。
上述の1,000種に比べると非常に少なく感じられますが、これらは公的医療保険に連動する1,000種以上の手術内容を、保険会社が大まかにカテゴリー分けしているに過ぎません。
実際には数百種類以上の手術に対応しており、一般的に行われる手術のほとんどがカバーされているので安心です。
手術給付金の給付対象外となる手術
一般的な医療保険は、公的医療保険制度に連動する手術内容を保障対象としていますが、下記のような手術は給付対象外としている場合があります。
- 抜歯手術
- 創傷処理
- 皮膚切開術
- デブリードマン（感染した組織や壊死した組織を外科的に除去し清浄化することで他の組織への影響を防ぐ処置）
- 骨または関節の非観血的整復術・非観血的整復固定術・非観血的授動術
- 診断・検査などの治療を直接の目的としない手術
上記以外にも、病気が直接の原因ではない不妊手術や自然分娩による出産、美容整形や視力矯正手術（レーシックなど）なども手術給付金の給付対象外です。
また、医療保険に加入する前に発生した病気やケガの治療による手術も給付対象外に含まれるので気をつけましょう。
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手術給付金の給付対象か給付対象外かは、保険会社や保険の新旧によって異なってきますので、ご加入中の方は契約している医療保険の手術給付金の給付対象が幅広いのかを一度チェックされてみてもよいかもしれません。
これから保険加入をご検討されている方は、加入前にしっかり確認しておきましょう。
また、医療保険に加入する前に生じていた病気やケガの治療のための手術（加入する前に受けることが決まっていた手術）は給付対象外になることはもとより、新規での医療保険加入ができない場合がほとんどですので、注意が必要です。
手術給付金の決まり方
医療保険の手術給付金は、一律で金額が決まっている商品と手術ごとに倍率が異なる商品の2種類に分けられます。
一律で金額が決まっている商品
手術内容に限らず、一度の手術で入院日額の10倍や20倍、あるいは一律で10万円支給といった形で、あらかじめ手術給付金の金額が決まっているパターンです。
受け取れる金額が事前にわかることが特徴で、一律で金額が決まっている商品を販売する生命保険会社の多くは、入院手術と外来手術のそれぞれで異なる給付条件を設けています。
手術ごとに倍率が異なる商品
手術ごとに倍率が異なる商品は、入院給付日額に対して、手術の種類や内容によって異なる倍率を乗じた金額が支給されるパターンです。
大きな手術になるほど、入院給付日額の5倍や10倍、20倍と倍率が高くなる傾向にあり、保険会社や商品ごとで対象の手術や給付倍率が異なります。
手術給付金の確認ポイント
医療保険の手術給付金は、次の2点を確認しましょう。
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手術給付金を付帯する上では「給付条件」「支払回数（限度）」「外来手術は給付対象か」をしっかり確認しましょう。
特に「外来手術は給付対象か」については、入院での手術の場合、医療保険で他に入院日額給付や入院一時金給付があるため、一定はそちらでカバーできますが、完全に外来の場合は入院が条件の給付金は一切出ず、手術給付金のみでのカバーすることとなるので、対象内外は重要なポイントといえるでしょう。
手術給付金の給付条件を確認する
医療保険を選ぶ際は、必ず手術給付金の給付条件を確認するようにしてください。
医療保険の手術給付金は、保険会社や商品によって給付条件が異なります。
たとえば、保険会社によっては次のように支払回数に限度を設けている場合があります。
- 施術開始日から一定期間内の手術1回を限度とする（例：1ヶ月や60日間など）
- 1日に複数回の手術を行った場合は倍率の高い手術1種類のみ給付する
- 放射線治療を行う場合は50グレイ以上であることが条件 など
支払い対象となる手術内容に加え、手術給付金の支払回数もあわせて確認しておきましょう。
日帰り手術にも対応しているか確認する
近年では医療技術の進歩に伴い、日帰り手術での治療が行われる場合もあります。
保険会社によっては入院を伴う手術のみが支払い対象となっている場合も多いため、事前に内容を確認し、日帰り手術も給付対象に含まれている医療保険を選ぶと安心です。
先進医療は特約で備える
先進医療とは、公的医療保険の対象に含むかどうかを評価する段階にある治療法・手術のことを指します。
先進医療を受ける際の技術料は公的医療保険の対象外なので、全額を自己負担で賄わなければなりません。
一方、生命保険会社が販売する医療保険の場合、主契約に保障を上乗せできる「先進医療特約」を付帯することで、先進医療を受けたときの高額な技術料にも備えられます。
特約による保障額は保険会社ごとで異なるため、先進医療に対しても備えておきたい方は、給付条件や支払回数などとあわせて確認するようにしましょう。
まとめ
医療保険の手術給付金は、病気やケガの治療で所定の手術を受けた際に支払われる保険金のことです。
一般的な手術給付金は、入院給付金日額の5倍や10倍、あるいは手術内容に限らず一律の金額を受け取ることができ、保険会社や商品によっては手術ごとで倍率が決められているパターンもあります。
近年では通院治療に伴う外来手術が行われるケースも増えており、保険会社によっては日帰り手術の場合でも手術給付金が受け取れます。
ただし、同じ手術を受ける場合でも保険会社や商品によって給付額に大きな違いがあるため、給付条件や支払回数などを事前にしっかり確認しておきましょう。
